根據《安全生產法》《生產安全事故報告與調查處理條例》等法律法規的規定，經湘潭市人民政府批準，由市應急管理局牽頭，組成以市公安局、市總工會、市住建局、湘鄉市應急管理局(時為安監局)為成員單位，同時邀請市紀監委參加的事故調查組。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查和調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者和責任單位的處理建議，并針對存在的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故相關單位基本情況
(一)設備檢修項目發包單位情況
1、單位概況
湖南韶峰南方水泥有限公司(以下簡稱韶峰南方水泥公司)系有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，位于湖南省湘鄉市棋梓鎮，法定代表人尹某，總經理劉某某，注冊資本二億一千二百四十萬元整，現有員工600余人;公司設有財務部、生產技術部、安全環保部、綜合管理部等部室和制造一分廠、制造二分廠、礦山分廠等生產單位，其中，副總經理張松平分管安全生產、設備檢修等工作，安全環保部安全主管蔡某某;制造二分廠副主任工程師陳某某、安全員喻某某負責本廠5000T/D窯頭電修塵廢氣管道等設備檢修。
2、設備檢修項目概況：按照2019年春季檢修計劃，韶峰南方水泥公司在2-3月期間，對本公司20余項水泥生產設備及工藝進行大修或技改;其中，制造二分廠的5000T/D窯頭電修塵廢氣管道閥門更換及管道焊補項目(以下簡稱窯頭廢氣管道閥門更換項目)，計劃工期是2月21日至2月28日，至2月27日事故發生時，閥門更換安裝基本完成。窯頭廢氣管道閥門更換項目等10余項檢修項目的施工單位為湘鄉韶峰機電工程有限公司(以下簡稱韶峰機電公司)。
3、相關合同簽訂情況
經調查，2019年1月1日，韶峰南方水泥公司(甲方)將水泥生產設備檢修、零星配件加工、吊裝等項目發包給韶峰機電公司(乙方)，并簽訂年度《設備維修合同》及《安全生產管理協議》。《設備維修合同》由項目概況、承包價格、工期等7條內容構成，其中，合同期限：2019年1月1日至2019年12月31日，承包價格：參照南方水泥的取費標準結合市場情況進行結算;《安全生產管理協議》由承包工作項目、工程項目期限、協議內容等三部分構成，其中,協議內容第2項:“甲、乙雙方都應建立健全安全管理體制，包括具體負責安全生產的領導...”，第3項:“乙方應有安全管理制度，包括...各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查、安全教育制度等...”，第5項:“…甲方對乙方負責人和工程技術人員根據工程項目內容、特點進行全面的安全技術交底…”。
(二)韶峰機電公司概況
1、單位概況
韶峰機電公司成立于2004年4月，位于湖南省湘鄉市棋梓鎮(韶峰南方水泥公司廠區內)，系有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資，即2002年公司改制后的湖南韶峰水泥集團有限公司的全資子公司)，法定代表人焦某兼任總經理，注冊資本六百五十萬元整，現有員工60余人;公司經營范圍：通用設備、金屬制品制造、銷售、維修、安裝等。公司設有管理技術部、財務人員和鉚焊組、檢修組等10余個班組，其中管理技術部部長劉某某兼技術負責人，管理技術部主管李某某、劉某等。
2、安全生產管理情況
經調查，韶峰機電公司制定了《檢修施工安全管理制度》《安全環保考核辦法》等安全管理制度和各崗位安全操作規程。公司與部分班組簽訂了《安全生產目標責任書》，進行了隱患排查和安全檢查等工作，制定了安全教育培訓計劃，對員工進行了安全培訓教育，班組開展了班前會等安全教育活動;但該公司沒有制定總經理、管理技術部部長、主管等管理人員的安全生產責任制，明確安全生產職責;沒有制定安全檢查制度、安全培訓教育制度、檢修施工方案編寫與審核審批制度等安全管理制度;對員工進行的安全培訓教育沒有接受教育培訓人員的簽名。
《檢修施工安全管理制度》第一節第六條(設備內作業要求)第1項規定：設備內作業必須設作業監護人，...，監護人必須認真負責，堅守崗位，...;第2項規定：設備內作業應根據具體情況搭設安全梯及架臺，并配備救護繩索，確保應急撤離需要。第二節(高處作業安全操作規程)第5.1條：作業高度在2-5米時，稱為一級高處作業，由班組長和安全員負責受限高度作業的許可簽發和現場監督管理;第5.2條：作業高度在5-15米時，稱為二級高處作業，由廠長(管理技術部部長等)和安全員負責受限高度作業的許可簽發和現場監督管理;第8.5條：高處作業人員應按照規定穿戴勞動保護用品，作業前要檢查，作業中應正確使用防墜落用品(安全帶和安全繩)與登高器具設備;第8.6條：高處作業班組應設監護人對高處作業人員進行監護，監護人應堅守崗位。
3、窯頭廢氣管道閥門更換項目組織實施和安全管理情況
(1)項目組織實施情況
經調查，2019年1月中旬，韶峰機電公司召開了春季檢修部署會，指定窯頭廢氣管道閥門更換項目負責人劉輝兼安全負責人，安排鉚焊一組負責檢修施工。2月1日，鉚焊一組組長謝志華編寫了《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》，2月21日起，謝志華帶領本組萬成偉、朱云峰、李冬平(焊工)和周衛清4人，按照施工方案，開始進行檢修施工作業，項目負責人劉輝負責現場安全管理(同時管理其它兩個檢修項目)。
《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》由施工內容、施工前準備工作、施工流程、安全措施等七部分組成，其中，第六條(施工流程)有關部分是：拆除舊閥門上下部分管道保溫→舊閥門上下管道割開→利用50T吊車和葫蘆將舊閥門掉下及新閥門吊裝就位固定→檢查閥門軸轉動是否靈活，將新閥門連桿與執行器連接好;第七條(安全措施)第2項：每天作業前組織施工人員開好安全會，辨識作業中存在的安全風險和安全隱患，并做好安全防護措施;第4項：工作面高度超過1.8米以上要穿好安全帶系好安全繩并掛牢固。但方案沒有經過審核審批，沒有辨識檢查閥門軸轉動的安全風險，沒有進入管道內作業的安全防護措施內容。
(2)項目安全管理情況
2019年2月22日，窯頭廢氣管道閥門更換項目負責人劉輝組織鉚焊一組召開班前會，口頭交代了露天高空作業注意佩戴安全帶等事項，當天有一條電焊線放置不安全的檢查記錄;韶峰機電公司管理技術部部長、安全員等沒有按照《檢修施工安全管理制度》規定，對鉚焊一組簽發受限高度作業許可;2月26日上午韶峰南方水泥公司安全環保部檢查了該項目，對鉚工朱云峰未系安全帶高空作業進行了查處。但韶峰南方水泥公司、韶峰機電公司均未對該項目進行書面安全技術交底。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
(一)事故發生經過
2019年2月27日8時左右，韶峰機電公司鉚焊一組人員繼續進行窯頭廢氣管道閥門更換作業，謝志華、周衛清負責檢查閥門葉片轉動情況，萬某偉、朱某峰和李某平3人負責用氣焊割掉管道外保護層更換新保護層，謝某華、周某清、萬某偉等高處作業人員均穿戴安全防護用品(安全帽、安全帶)。8時30分左右，韶峰南方水泥公司制造二分廠副主任工程師陳某泓驗收檢查時，發現閥門葉片不能轉動，謝某華回答說應是執行器沒有焊好，10時左右，謝某華、周某清仍然沒有檢查出閥門葉片卡住的原因，這時萬某偉剛好走過來，參與謝某華、周某清的討論，萬某偉說他們可以進入管道內檢查，然后萬某偉第一個進入管道內，接著謝某華要求萬某偉在管道內焊接1個掛點，掛手拉式葫蘆來拉動葉片，然后謝某華、周某清從管道外遞送電焊鉗、面罩、吊環等給萬成偉，萬某偉在管道冷風口位置開始焊接掛點;在拆除與執行器連接的閥門連桿后，謝某華、周某清也進入風管內檢查;萬某偉焊完掛點后掛上葫蘆，并拉動一次，閥門葉片仍然未動，10時50分左右，謝某華、周某清和萬某偉3人均未掛安全帶掛鉤，謝某華、周某清由閥門葉片高端向低端走去時，突然葉片轉動起來，萬某偉趕緊手抓著葫蘆鏈條往旁邊冷風口爬去，謝某華、周某清由于沒有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機篦床上，萬某偉馬上呼喊救人。
(二)應急救援及善后處理
在風管外作業的李某平聽到呼救聲后，馬上呼喊附近鉚焊二組人員來救援，同時打電話報告公司管理技術部部長劉某某：“謝某華、周某清從閥門掉到管道下面去了，快打120電話”。劉某某馬上打“120”急救電話，接著先后打電話給公司總經理焦某、韶峰南方水泥公司安全主管蔡某某和該項目負責人兼安全員劉某;10時55分左右，焦某、蔡某某、劉某某先后趕到，和李某平等人一起進入冷卻機內救人，發現謝某華摔落在冷卻機檢修人孔門較近的位置，仰躺在地，頭部有血跡，發出疼痛哼聲，周某清摔落在檢修人孔門較遠的位置，呈側臥姿勢，沒有動靜，2人安全帽都摔落一旁。與此同時，湘鄉市三醫院120救護車趕到，11時05分左右，韶峰南方水泥公司副總經理張某平趕到了事故現場，與韶峰機電公司總經理焦某一起協助李冬平等人幫助醫護人員將謝某華、周某清抬上救護車，送往醫院急救。然后制造二分廠副主任工程師陳某泓、李某平等人用葫蘆拉緊閥門連桿，控制閥門葉片不轉動，將困于管道內的萬某偉救出。13時30分左右，醫院宣布周某清經搶救無效死亡。13時43分左右，韶峰南方水泥公司蔡某某向湘潭市應急管理局報告事故情況，湘潭市應急管理局立即派人于16時15分左右趕到事故現場，并對事故現場進行了勘查。
3月1日，韶峰機電公司對死者的事故賠償金125萬余元已賠付到位，事故善后處理工作結束。傷者謝某華在湘鄉市人民醫院治療，目前身體基本康復。
三、事故原因分析及性質認定
(一)直接原因
違章作業。謝某華、周某清和萬某偉3人違反本公司《檢修施工安全管理制度》第一節第六條(設備內作業要求)第1項、第2項，第二節(高處作業安全操作規程)等有關規定，在未設作業監護人，沒有搭設安全梯及架臺(或生命線)，并配備救護繩索(系掛安全帶)，確保應急撤離需要情況下，冒險進入管道閥門內，在查找閥門葉片被卡原因時，閥門葉片受力突然轉動，站立葉片上的謝某華、周某清由于沒有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機內，致使周某清受重傷死亡，謝某華受傷住院。
(二)間接原因
1、安全責任落實不到位。一是鉚焊組長在組織施工作業中沒有履行好班組長安全責任;二是韶峰機電公司項目負責人及安全員、管理技術部長等對窯頭廢氣管道閥門更換施工風險辨識不到位，未按規定對受限高度作業簽發許可，對鉚焊一組等員工安全技術交底不到位，安全培訓教育不到位;三是韶峰機電公司沒有建立安全生產責任制，沒有制定安全培訓教育、安全檢查等安全管理制度,安全責任落實不到位;四是檢修發包單位沒有落實《安全生產管理協議》第3、5項等管理內容，檢修安全監管職責沒有落實到位。
2、安全管理不到位：一是現場安全管理不到位，事故當天韶峰機電公司鉚焊一組在檢修作業過程中，檢修項目管理人員安全巡查不到位，沒有及時發現鉚焊一組人員未設作業監護人、未掛安全帶，違章進入管道閥門內作業;在日常檢修作業中，對鉚工無證進行焊接作業等違章行為查處不到位。二是安全技術交底不到位，韶峰機電公司和韶峰南方水泥公司均沒有對窯頭廢氣管道閥門更換項目進行書面安全技術交底，《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》沒有檢查閥門軸轉動的安全防護措施內容，該方案未經技術負責人或安全生產負責人審批。
3、安全教育培訓不到位。韶峰機電公司沒有按照安全法律法規相關規定組織好安全培訓教育，員工沒有掌握必要的安全生產知識，鉚工無《特種作業操作證》進行焊接作業、高處作業不系掛安全帶等。
(三)事故性質
經調查認定，這是一起生產安全責任事故。
四、責任認定和處理建議
(一)建議不予追究責任的人員
周某某，男，韶峰機電公司鉚焊一組輔工。事故當天，與班組長一起違反本公司《檢修施工安全管理制度》有關規定，冒險進入管道閥門內檢查葉片且未掛安全帶，閥門葉片突然轉動，周某某從閥門葉片墜落受重傷死亡，對這起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。
(二)建議追究責任的人員
1、謝某某，男，韶峰機電公司鉚焊一組組長，負責本班組工作任務安排及管理。謝志華編寫的《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》沒有對閥門軸轉動檢查進行風險辨識，事故當天，與班組人員一起違反公司《檢修施工安全管理制度》有關規定，冒險進入管道閥門內檢查葉片且未掛安全帶，閥門葉片突然轉動，其本人、周衛清發生墜落。謝某某對這起事故應負主要責任，建議由韶峰機電公司依據公司有關規定對其進行處理。
2、萬某某，男，韶峰機電公司鉚焊一組鉚工。事故當天，違反本公司《檢修施工安全管理制度》有關規定，主動參與冒險進入管道閥門內檢查葉片，且無證進行電焊作業，造成事故發生。萬某某對這起事故應負重要責任，建議由韶峰機電公司依據公司有關規定對其進行處理。
3、劉某，男，韶峰機電公司管理技術部主管，負責窯頭廢氣管道閥門更換等項目及安全管理。劉輝對窯頭廢氣管道閥門更換施工風險辨識不到位，未按規定對受限高度作業簽發許可，對鉚焊一組等作業人員沒有進行書面安全技術交底，安全培訓教育不到位;事故當天對窯頭廢氣管道閥門更換施工安全管理不到位，沒有及時發現鉚焊一組人員未設作業監護人、未掛安全帶，違章進入管道閥門內作業，日常檢修作業中對鉚工無證進行焊接作業等違章行為查處不到位。劉某對這起事故應負主要領導責任，建議由韶峰機電公司依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》和公司有關規定對其給予記大過處分。
4、劉某某，男，韶峰機電公司管理技術部部長兼技術負責人，負責公司檢修項目等技術、人員管理。劉某某沒有要求對《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》履行審核審批手續，對該項目施工風險辨識不到位，未按規定對受限高度作業簽發許可，沒有督促項目負責人對鉚焊一組等作業人員進行書面安全技術交底，日常檢修作業中對鉚工無證進行焊接作業等違章行為查處不到位。劉某某對這起事故應負主要領導責任，建議由韶峰機電公司依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》和公司有關規定對其給予記過處分。
5、喻某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分廠安全員，負責本廠設備檢修項目現場安全協調會和安全巡查等。喻航革對窯頭廢氣管道閥門更換施工風險辨識不到位，事故當天對窯頭廢氣管道閥門更換施工安全巡查不到位，沒有及時發現鉚焊一組人員未設作業監護人、未掛安全帶，違章進入管道閥門內作業，對這起事故應負重要領導責任，建議由韶峰南方水泥公司依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》和公司有關規定對其給予警告處分。
6、陳某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分廠副主任工程師，負責本廠窯頭廢氣管道閥門更換等檢修項目的安全監管。陳堯泓對窯頭廢氣管道閥門更換施工風險辨識不到位，對該項目沒有進行書面安全技術交底;事故當天對窯頭廢氣管道閥門更換施工安全巡查不到位，沒有及時發現該項目檢修人員違章進入管道閥門內作業，對這起事故應負重要領導責任，建議由韶峰南方水泥公司依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》和公司有關規定對其給予警告處分。
7、蔡某某，男，韶峰南方水泥公司安全環保部安全主管，負責公司安全生產管理工作。蔡某某未督促檢修承包單位韶峰機電公司建立健全安全生產責任制，對窯頭廢氣管道閥門更換項目安全技術交底督促不到位，對該檢修項目安全監管督促不到位，對這起事故應負重要領導責任，建議由韶峰南方水泥公司依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》和公司有關規定對其給予警告處分。
(三)相關行政處罰建議
1、韶峰機電公司沒有建立安全生產責任制，沒有制定安全培訓教育、安全檢查等安全管理制度;對員工安全教育培訓不到位，對窯頭廢氣管道閥門更換施工風險辨識不到位，對檢修作業人員安全技術交底不到位，對違章作業行為查處不到位，違反了《安全生產法》第四條、四十一條的有關規定，是事故發生的責任單位，建議由湘潭市應急管理局根據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定對其進行行政處罰。
2、焦某，男，韶峰機電公司法定代表人兼總經理，負責公司全面工作。焦某任職期間，沒有在公司建立安全生產責任制，沒有組織制定安全培訓教育、安全檢查等安全管理制度，對公司檢修項目安全監管不到位，沒有及時消除事故隱患，安全生產責任落實不到位，違反了《安全生產法》第十八條第(一)、(二)、(五)項的規定，對這起事故應負主要負責人責任，建議由湘潭市應急管理局根據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
韶峰機電公司、韶峰南方水泥公司在收到湘潭市人民政府的批復后，一個月內將事故責任追究的落實情況書面報告湘潭市人民政府辦公室，并抄送市安委辦。
五、事故防范措施建議
1、強化安全生產責任落實。韶峰機電公司要認真吸取這起事故的教訓，舉一反三，防止類似事故;要切實落實安全生產主體責任，按照《安全生產法》規定建立健全安全生產責任制，組織制定相應的安全管理制度，設置安全生產管理機構或者配備專職或兼職安全生產管理人員，并通過考核督促各級各崗位落實好安全生產責任;各級安全生產管理人員要強化安全生產責任意識，強化檢修項目等作業場所風險辨識，按照行業管理規定進行全面的安全技術交底，生產主要負責人或技術負責人應嚴格審核專項檢修方案，要督促作業人員嚴格遵守安全管理制度和崗位安全操作規程，實現安全生產。
2、強化安全生產管理。韶峰機電公司要強化檢修作業過程的安全管理，加強現場安全巡查檢查，加大對違章作業行為查處力度;按規定配備管道內作業現場監管人員，負有相應職責的安全管理人員應當簽發高處作業許可;要強化落實對檢修人員的書面安全技術交底，采取有效措施，消除事故隱患，嚴肅查處違章作業行為。
3、強化安全教育培訓。韶峰機電公司要強化從業人員的安全教育培訓工作，按照《生產經營單位安全培訓規定》等相關安全規定，組織安全培訓，開展針對性強的安全教育培訓活動，切實提高從業人員的安全素質。
4、強化發包單位安全責任。檢修發包單位韶峰南方水泥公司要深刻吸取這次事故教訓，舉一反三，強化落實發包方的安全生產責任，依法依規簽訂外委《安全生產管理協議》，督促檢修承包單位(包括本集團內單位)依法履行安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制，按行業規定編制、審核專項檢修施工方案及安全技術措施等;要督促承包單位對作業班組進行安全技術交底，切實強化檢修項目現場安全監督管理，防止生產安全事故。