事故發生時蓮山水泥公司包裝車間主任王成金正帶領工作人員在廠區10號散裝水泥庫，對散裝水泥裝車處的框架式作業平臺及其設備進行改造。1月21日15點40分左右，裝載機駕駛員張厚明駕駛臨工50型裝載機，將鋼板托舉至操作平臺，王成金在接應鋼板過程中，裝載機從地面約20cm高的擋水臺上通過時，因為慣性作用，致使裝載機鏟斗將站在裝載機鏟斗與設備平臺橫梁之間的王成金擠傷胸部受重傷。
事故的直接原因為蓮山水泥公司包裝車間主任王成金違規安排裝載機駕駛員張厚明駕駛裝載機在視線不明情況下托舉鋼板，進行冒險作業;同時王成金在作業時站在設備橫梁前接應裝載機托舉的鋼板，將自己置于危險境地，最終導致王成金被裝載機鏟斗擠傷胸部受重傷，是導致事故發生的直接原因。
2019年1月22日，蓮山水泥公司與死者家屬協商后，達成善后賠償協議，共賠償137.4806萬元，善后處理完成。
今年7月，山東省五蓮縣人民政府官網發布了關于此次事故的調報告。報告全文如下：
山東蓮山水泥股份有限公司
“1.21”車輛傷害生產安全事故調查報告
縣政府：
2019 年 1 月 21 日，位于許孟鎮的山東蓮山水泥股份有限公司(以下簡稱蓮山水泥公司)包裝車間發生一起車輛傷害事故，造成 1 人死亡，直接經濟損失 137.48 萬元。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第 493 號)、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(山東省人民政府令 236 號)等有關法律法規，縣政府成立了由縣紀委監委、公安局、總工會、人社局、應急局等單位組成的山東蓮山水泥股份有限公司“1.21”車輛傷害事故調查組，并邀請縣人民檢察院派員參加，全面開展了事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱相關檔案資料，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理問責建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本概況
山東蓮山水泥股份有限公司，位于五蓮縣許孟鎮駐地南 500米處。其前身是 1990 年建廠的國有企業五蓮縣水泥廠，1994 年3 月 31 日改制為股份有限公司，2016 年 5 月 17 日經日照市工商行政管理局登記注冊為山東蓮山水泥股份有限公司，法定代表人張加揚，統一社會信用代碼 9137110613823325B，注冊資本 1218萬元，主要從事水泥的生產、銷售;建筑陶瓷、密度板、水泥預構件的生產、加工、銷售;資格證書范圍內進出口業務。公司現有從業人員 145 人，年產硅酸鹽水泥 15 萬噸，產值 5100 萬元，企業主要負責人、安全生產管理人員均已培訓，并經原安監部門考核合格。
二、事故發生經過和事故救援情況
(一)事故發生經過
2019 年 1 月 21 日，蓮山水泥公司包裝車間主任王成金帶領工作人員在廠區 10 號散裝水泥庫，對散裝水泥裝車處的框架式作業平臺及其設備進行改造。1 月 21 日 15 點 40 分左右，裝載機駕駛員張厚明駕駛臨工 50 型裝載機，將鋼板托舉至操作平臺，王成金在接應鋼板過程中，裝載機從地面約 20cm 高的擋水臺上通過時，因為慣性作用，致使裝載機鏟斗將站在裝載機鏟斗與設備平臺橫梁之間的王成金擠傷胸部受重傷。
(二)事故救援情況
事故發生后，現場工作人員立即停工，將王成金從腳手架上扶下來，并向附近的公司生產廠長閻傳毅報告，閻傳毅隨即撥打120 急救電話，并用公司車輛將王成金緊急送往醫院，在許孟鎮福祿并村與 120 救護車接應急救，經縣中醫院全力搶救無效于下午 16 點 30 分死亡。董事長張加揚隨后將事故情況報告了縣工信局、人社局。
2019 年 1 月 22 日，蓮山水泥公司與死者家屬協商后，達成善后賠償協議，共賠償 137.4806 萬元，善后處理完成。
三、事故原因和性質
1.直接原因
蓮山水泥公司包裝車間主任王成金違規安排裝載機駕駛員張厚明駕駛裝載機在視線不明情況下托舉鋼板，進行冒險作業;同時王成金在作業時站在設備橫梁前接應裝載機托舉的鋼板，將自己置于危險境地，最終導致王成金被裝載機鏟斗擠傷胸部受重傷，是導致事故發生的直接原因。
2.間接原因
蓮山水泥公司安全生產主體責任落實不到位;安全教育培訓不到位;安全管理人員責任心不強，對水泥包裝車間設備改造作業缺乏嚴格的管理。
3.事故性質
經事故調查組認定，山東蓮山水泥股份有限公司“1.21” 車輛傷害事故是一起在生產過程中引發的一般生產安全責任事故。
四、事故的責任認定及處理問責建議
(一)對有關單位的行政處罰、處理問責建議
1.山東蓮山水泥股份有限公司，安全生產主體責任落實不到位;安全管理不到位;職工安全教育培訓不到位，對事故的發生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”之規定，建議對蓮山水泥公司處人民幣 40 萬元罰款。
2.五蓮縣應急管理局(原安監局)，作為安全生產綜合監管部門,指導安全生產宣傳教育不深入，履行綜合監督管理職責不細致，監督企業安全生產管理不嚴格。責令縣應急管理局(原安監局)向縣委、縣政府作出書面檢討;對單位主要負責人進行約談;對分管負責人進行提醒談話，在民主生活會上進行檢討;對相關科室負責人進行通報批評，責令作出書面檢查。
3.五蓮縣工業和信息化局，作為行業主管部門，對企業安全生產宣傳不到位，督促企業開展安全教育培訓不深入，對企業的安全生產監管寬松軟，排查隱患不夠徹底。責令縣工業和信息化局向縣委、縣政府作出書面檢討;對單位主要負責人進行約談;對分管負責人進行提醒談話，在民主生活會上進行檢討;對相關科室負責人進行通報批評，責令作出書面檢查。
4. 許孟鎮黨委、政府，作為屬地監管單位,安全生產責任意識不強，安全生產屬地監管責任落實不到位，日常監管不深入。責令許孟鎮黨委、政府向縣委、縣政府作出書面檢討;對鎮政府主要負責人進行約談;對分管負責人進行提醒談話，在民主生活會上進行檢討;對相關單位負責人進行通報批評，責令作出書面檢查。
(二)對有關人員的行政處罰、處理建議
1.王成金，男，46 歲，山東蓮山水泥股份有限公司包裝車間主任，安全意識淡薄，違規冒險組織指揮作業，違章操作，對事故發生負有直接責任，在事故中死亡，免予追究責任。
2.張厚明，男，43 歲，山東蓮山水泥股份有限公司包裝車間裝載機駕駛員，安全意識淡薄，未嚴格遵守安全操作規程，在視線不清情況下冒險作業，對事故發生負有直接責任，建議該公司按照公司管理制度對其進行嚴肅處理。
3.張加揚，男，69 歲，山東蓮山水泥股份有限公司法定代表人，履行安全生產管理職責不到位，本單位安全生產責任制落實不到位，職工安全教育培訓不到位，對事故的發生負有主要領導責任。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第 493 號)第三十八條第一款的規定，對山東蓮山水泥股份有限公司法定代表人張加揚處上一年年收入 30%的罰款，建議由縣應急管理局按有關規定執行。
4.閻傳毅，男，51 歲，山東蓮山水泥股份有限公司生產廠長，同時分管安全生產，工作失職，履行安全生產領導職責不力，貫徹落實國家安全生產的法律法規不力，對事故的發生負有領導責任，建議該公司按照公司管理制度對其進行嚴肅處理。
五、事故教訓及應采取的措施
此次“1.21”車輛傷害事故的發生，暴露出我縣規模以上企業在安全管理工作上存在對從業人員管理不到位;安全職責不清;規章制度、操作規程不健全、不落實，特別是停產維修作業時，安全生產管理不到位，未制定停產維修作業方案，憑經驗盲目違規作業;缺乏對從業人員的安全生產教育培訓，職工安全意識淡薄等問題。
為吸取事故教訓，認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，進一步做好今后的安全生產工作，確保安全生產，特別提出如下防范措施和建議：
1.全面落實生產經營單位安全生產主體責任、部門監管責任和屬地管理責任。各生產經營單位要建立健全企業全員安全生產責任制，落實所有層級、各類崗位從業人員的安全生產責任，通過培訓、考核、獎懲等方式，建立起“層層負責、人人有責”的安全生產工作體系。鄉鎮(街道、園區)和行業主管部門要增強責任意識，加大監管力度，針對重點行業、重點企業、重點環節持續開展安全生產執法，督促指導生產經營單位落實全員安全生產責任制工作，開展隱患排查整治活動，把安全隱患消滅在萌芽狀態。
2.全面加強企業安全生產教育培訓工作。負有生產安全監管職責的部門和人員要加強對培訓工作實施情況的監督管理，切實提高全縣生產經營單位尤其是縣規模以上企業主要負責人和安全管理人員的素質，使其具備相應的安全生產知識和管理能力。各生產經營單位要做好安全教育培訓工作，重點做好廠、車間、班組三級安全培訓教育，保證從業人員上崗前具備必要的安全生產知識、掌握崗位技能、熟悉操作規程和應急處置等知識和技能。
3.建議鄉鎮(街道、園區)、行業主管部門加強對生產經營單位停工檢修、動火及有限空間作業、停工復工等重點時段的安全生產監管，督促生產經營單位規范作業程序，嚴禁違章違規作業，嚴防事故發生。
4.相關部門和單位要定期組織執法檢查活動，提醒生產經營單位做好安全生產工作，提升安全管理水平，有效預防減少事故發生。建議縣工業和信息化局召開警示現場會議，在全縣規模以上企業中通報此次事故情況，以此事故教訓為鑒，警示全縣規模
以上企業進一步加強安全生產管理，消除各種事故隱患。
五蓮縣人民政府山東蓮山水泥股份有限公司
1·21 車輛傷害事故調查組
2019 年 2 月 14 日
(來源：五蓮縣人民政府官網)