事故調查組經現場勘查、調查詢問和技術分析，認定南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故的原因是：死者陳瑞南個人安全生產意識淡薄，違反公司管理制度和工作紀律要求，在沒有做好安全防護措施情況下自行爬上頂棚并在頂棚行走，踩踏頂棚破損后直接墜落至平臺，造成事故發生。其對本次事故的發生負有責任。報告原文如下：
南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”
高處墜落事故調查報告2020 年 4 月 10 日，位于三水區南山鎮的佛山市三水區三鹿水泥有限公司發生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡。為全面調查事故發生的原因，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(第 493 號令)和佛山市三水區人民政府《關于同意授權區安監局組織調查一般生產安全事故的批復》(三府復[2012]19 號)規定，成立由區紀委監委、區應急管理局、市公安局三水分局、區人力資源社保局、區總工會、南山鎮政府等單位有關人員組成的南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故調查組。調查組通過調查取證， 查清了事故發生的經過、原因和性質，分清了事故責任，提出了對事故責任人員的處理意見及防范措施。
現將有關情況報告如下：
一、企業基本情況佛山市三水區三鹿水泥有限公司(下稱三鹿公司):該公司成立于 1999 年 10 月 19 日，法定代表人：葉國雄，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會信用代碼：914406******，經營范圍：生產、銷售：水泥。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。)
二、事故發生經過和善后處理情況
(一)事故發生經過
2020 年 4 月 10 日 15 時，三鹿公司粉磨車間主任彭達榮與陳瑞南完成五樓樓頂碎磚石屑清理工作后，兩人一起下到三樓后就分開了，此時陳瑞南已完成當天安排的工作任務， 半個小時后彭達榮去找陳瑞南，但不見陳瑞南蹤影，呼叫也沒有回應，于是彭達榮在車間四處尋找陳瑞南，在尋找過程中發現車間頂棚較平時出現了一個明顯的窟窿，彭達榮去到窟窿正下方平臺處，見到陳瑞南趴在平臺上，已經不省人事。
(二)事故救援情況
事故發生后，彭達榮立即電話通知廠長謝偉堅，后謝偉堅和總經理葉桂強兩人趕到現場，并撥打了 120 請求救助，同時通知了陳瑞南家屬并報告了 110 和鎮政府。醫護人員到達現場后確認陳瑞南經搶救無效已經死亡。
(三)采取的措施
接到事故報告后，區有關部門、南山鎮政府高度重視， 應急、公安等部門工作人員及時趕赴現場了解相關情況，并迅速組織人員開展事故調查和善后處理工作。南山安監分局對三鹿公司下達了《現場處理措施決定書》，責令三鹿公司立即停止現場作業并圍蔽事故現場，要求按照“四不放過” 原則，查清事故原因，落實企業主體責任，在調查完畢后提供復工申請并經復查合格方可復工。
(四)善后處理情況
經事故調查組協調處置，三鹿公司已和死者家屬簽訂了相關賠償協議，妥善完成善后處理各項工作，事故未造成不良社會影響。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失(一)南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事 故造成 1 人死亡，人員情況如下：死者：陳瑞南，男，漢族，出生日期：1959 年 3 月 29 日，住址：廣東省佛山市三水區大塘鎮******，身份證號碼：440621195903******。(二)本次事故未造成直接經濟損失。
四、事故調查情況
(一)事故現場勘查情況
事故現場為三鹿公司粉磨車間鐵皮棚頂，棚頂緊靠廠房建筑物外立面，比廠房第三層樓面高出約 1 米，通過第三層墻面通風口可攀爬到棚頂，棚頂離墜落平臺高度接近 10 米。該鐵皮棚頂只起防日曬雨淋的作用，不做其它用途，日常也不安排人員到棚頂作業，棚面維修更換都是安排外包作業。
(二)檔案資料調查情況
經查閱三鹿公司安全生產檔案資料，確認以下情況：1. 三鹿公司有建立安全生產責任制，有設置安全生產管理機構并且管理人員持證上崗;2.三鹿公司有制定安全生產規章制度和操作規程，有制定年度安全生產教育和培訓計劃并組織實施;3.三鹿公司有制定安全生產投入計劃并組織實施，每月有開展生產安全隱患排查治理工作;4.三鹿公司有制定應急救援演練計劃并組織實施;5.三鹿公司有對陳瑞南開展三級安全生產教育培訓，雙方有簽訂勞動協議;6.三鹿公司每季度有召開員工安全教育會議，記錄顯示陳瑞南均有參會;7.三鹿公司于 2020 年 2 月份按要求開展了春節后復產復工“三個一”準備工作。
(三)人員詢問情況
經對三鹿公司總經理葉桂強、廠長謝偉堅、安全管理人員鐘耀添、粉磨車間主任彭達榮等人進行詢問調查，了解到以下情況：1.陳瑞南日常工作崗位性質不需要到頂棚作業， 事發當日三鹿公司也并未安排陳瑞南去頂棚進行任何作業;2.事發前彭達榮與陳瑞南從五樓下來分開后，陳瑞南已完成當日工作任務，無人知曉陳瑞南的去向;3.三鹿公司日常有對員工強調工作紀律，上班時間不能從事與工作無關事情，不能偷懶閑逛。以上情況被詢問人確認屬實。五、事故發生的原因及事故性質
(一)事故原因
事故調查組經現場勘查、調查詢問和技術分析，認定南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故的原因是：陳瑞南個人安全生產意識淡薄，違反公司管理制度和工作紀律要求，在沒有做好安全防護措施情況下自行爬上頂棚并在頂棚行走，踩踏頂棚破損后直接墜落至平臺，造成事故發生。
(二)事故性質
根據調查情況，事故調查組認定，南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故屬于一般生產安全責任事故。六、事故責任認定及處理建議
(一)事故責任的認定
陳瑞南在接受過三鹿公司安全生產教育培訓的前提下， 在完成當日安排的工作之余，自行爬上頂棚行走并踩踏頂棚破損至墜落。違反了三鹿公司管理制度規定和工作紀律要 求，對本次事故的發生負有責任。
(二)處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院 493 號令)等法律法規的規定， 對事故相關責任者處理建議如下：責任人陳瑞南已經死亡，不再予以追究。七、事故防范及整改措施南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故，暴 出在當前安全生產形勢嚴峻情況下，仍有部分從業人員未能提高安全生產意識。屬地監管部門、轄區內相關企業要吸取事故教訓，采取有力措施，嚴防類似事故發生。
(一)召開事故通報會，加強宣教力度。
南山鎮政府要嚴格落實屬地監管責任，組織轄區相關企業召開生產安全事故通報會，通過通報事故情況，總結經驗教訓，督促企業加強生產經營現場的安全管理，進一步落實企業安全生產主體責任。
(二)深入開展安全生產隱患排查治理工作
南山鎮政府要督促轄區內企業進一步細化安全生產管 理措施，按照“全覆蓋”的原則深入開展安全生產事故隱患排查治理工作，企業安全管理人員要針對行業、崗位不同的特點及突出問題，提高排查治理頻次，避免類似事故發生。
(三)約談事故企業，加強企業自身管理
南山鎮政府要約談三鹿公司主要負責人，督促其加強、完善安全生產管理工作，尤其是加強現場安全生產管理;針對崗位存在的安全風險隱患進行安全交底教育，確保人員嚴格按照崗位安全生產操作規程進行作業。
南山鎮三鹿水泥有限公司
“4·10”高處墜落事故調查組
2020 年 5 月 26 日
資料來源：南山鎮三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故調查組，水泥人網整理發布，轉載請注明出處，如未經許可或未注明出處，將追究法律責任。